Società

di Lucia Scozzoli

Farmaci per la disforia di genere ancora decisivi i cattolici

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È stato pubblicato ieri sulla pagina boietica.governo.it il parere del Comitato per la Bioetica del Governo (CBP), approvato nel corso della Plenaria del 13 luglio 2018, in merito al quesito posto dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) sull’eticità dell’uso del farmaco triptorelina (analogo dell’ormone di rilascio delle gonadotropine) per il trattamento di adolescenti con disforia di genere: il parere è favorevole.

Hanno approvato il parere tutti i presenti e gli assenti (facendo pervenire il loro parere successivamente), tranne la Prof.ssa Assuntina Morresi, che ha votato contro ed ha anche inviato una postilla, e il dott. Carlo Petrini e la prof.ssa Anna Teresa Palamara, che si sono astenuti.

Tutti gli altri sì: 23 professori e dottori dal lunghissimo curriculum hanno fatto un fronte compatto. Tra essi persino Bruno Dallapiccola, già Ordinario di Genetica Medica Università di Roma “La Sapienza”, nonché Direttore scientifico dell’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” di Roma.

Oltre a tutti costoro, sono favorevoli la Società Italiana di Endocrinologia (SIE), la Società Italiana di Medicina della Sessualità e Andrologia (SIAMS), la Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP), l’Osservatorio Nazionale Identità di Genere (ONIG), che sono di fatto i promotori del quesito dell’AIFA.

Ecco, ora io non so cosa si possa aggiungere: che possiamo dire noi, piccoli inermi cittadini di fronte a cotanto sbarramento di fuoco?

Leggiamo dunque il documento:

«La disforia di genere (DG) si può manifestare anche molto precocemente nell’infanzia (3/4 anni) e nell’adolescenza (10/13 anni) e riguarda soggetti che “non si riconoscono” psicologicamente nel sesso alla nascita, che vivono ed esprimono un forte desiderio di modificare il corpo sessuato da maschio a femmina o da femmina a maschio o anche di vivere una condizione di ambiguità sessuale, data l’assenza di una corrispondenza tra sesso e genere percepito. Tale stato nella adolescenza, in modo specifico, si può esprimere nel desiderio, con diversi gradi di intensità, di rallentare e/o bloccare lo sviluppo delle proprie caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie in vista della possibile acquisizione delle caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie del sesso opposto o di una condizione di ambiguità tra maschile e femminile (transgender). La condizione di DG può accompagnarsi a patologie psicologiche e psichiatriche di tipo internalizzante, spesso correlate a stigma e discriminazione sociale: disturbi dell’emotività, ansia elevata, anoressia, autolesionismo, tendenza al suicidio, autismo, psicosi, dimorfismo corporeo, drop-out scolastico elevato».

«Il fenomeno della DG, sebbene ridotto numericamente, è in crescita. Si parla di una prevalenza dello 0,002-0,005% (2-5 casi su 100.000). Alcuni studi fatti sia in Olanda che in Canada indicano che nell’infanzia la DG non evolve necessariamente nella fase adolescenziale; mentre nel caso in cui la DG permanga nella fase iniziale della pubertà (adolescenza) raramente desiste e quasi tutti i soggetti con DG in adolescenza mantengono questa condizione nell’età adulta».

Come potenziali benefici dell’uso della triptorelina sono indicati la possibilità di ampliare la finestra diagnostica degli adolescenti con DG, ritardando il loro sviluppo; evitare i cambiamenti fisici irreversibili della pubertà, nel caso che poi l’adolescente voglia cambiare sesso; approdare ad interventi di riassegnazione del sesso e a cure ormonali meno invasivi rispetto a quelli necessari su un ragazzo/a già sviluppato/a, nonché scongiurare l’auto somministrazione di ormoni, magari reperiti on line.

A questi (cosiddetti) benefici, si contrappongono i seguenti rischi:

«1) Al momento l’uso del farmaco per DG negli adolescenti è caratterizzato da incertezza: non esistono studi di sicurezza e dati sufficienti di follow-up in grado di rassicurare sulla mancanza di effetti collaterali a breve e a lungo termine. Non risulta sufficientemente provato se l’interruzione della pubertà fisiologica possa avere conseguenze negative sulla crescita, sulla struttura scheletrica, sull’apparato cardio-vascolare, neurologico-cerebrale e metabolico e sulla fertilità. I dati disponibili sono di tipo aneddotico, osservazionale o narrativo per quanto riguarda sicurezza ed efficacia: senza adeguati controlli sperimentali è impossibile un giudizio scientifico sui rischi.

2) Non sono ancora sufficientemente esplorate le conseguenze del blocco dello sviluppo sessuale in rapporto allo sviluppo emotivo-cognitivo che procede.

3) Un punto critico bioetico è la partecipazione e il consenso al programma terapeutico dell’adolescente. Nella somministrazione del farmaco va considerata la condizione di particolare vulnerabilità degli adolescenti sotto il profilo psicologico e sociale. Si pone, dunque, il problema in quali termini un assenso di un minore possa essere espresso in modo realmente libero, valido, senza interferenze esterne, e con la consapevolezza delle informazioni ricevute, per questo caso e in queste condizioni, nelle quali, tra l’altro, la DG, come già ricordato, si accompagna spesso a depressione, ansia, istinti suicidari».

Seguono le raccomandazioni: serve una diagnosi precoce e seria, fatta da una équipe multidisciplinare e specialistica (neuropsichiatra, endocrinologo, pediatra, psicologo, bioetico). Ma, ahimé, lo scopo di tale potpourrì di specialisti è «consentire di realizzare le aspettative nel modo meno traumatico possibile e di evitare fenomeni di stigmatizzazione e discriminazione». Si parla di bloccare la pubertà ad un adolescente, senza conoscere le conseguenze fisiche e psichiche della somministrazione di tale farmaco, e l’equipe si deve occupare della discriminazione. Ma da parte di chi, di grazia?

Il CBR non manca di rilevare come, per i minori di 12 anni, avviare il trattamento con la triptorelina significa iniziare un percorso decisivo per l’identità personale che si svolgerà quasi interamente nella minore età. «Attraverso l’ausilio di professionisti del settore, è importante ottenere dal minore un consenso espresso in modo libero e volontario e con la consapevolezza delle informazioni ricevute nelle specifiche condizioni fisiche e psichiche. Durante questo processo è di fondamentale importanza verificare anche che le aspettative esterne, dei genitori e della società, non interferiscano sull’acquisizione di consapevolezza dell’adolescente».

Quindi i professionisti del settore (e sarebbero?) devono decidere se un bambino confuso può essere tanto autonomamente consapevole da scegliere un simile percorso come monade isolata da famiglia e società, semplice fiore che sboccia nel deserto per motivi solo suoi.

Poi «si raccomanda una adeguata formazione anche del pediatra di base su questi temi, essendo un fenomeno in potenziale crescita, affinché possa indirizzare adolescenti e famiglie presso i centri multispecialistici competenti nella presa in carico della DG. La formazione deve essere rivolta anche alla rete socio-sanitaria di base e alle istituzioni scolastiche frequentate dagli adolescenti con DG», cioè aspettiamoci l’indottrinamento dei pediatri e degli insegnanti.

Naturalmente si attendono anche studi di sicurezza, efficacia e follow-up, ma, data la rarità della condizione, già si afferma che non sarà possibile una adeguata sperimentazione estesa.

Non manca l’invito al SSN di «prevedere una politica di accesso equo e omogeneo sul piano nazionale alla triptorelina, al fine di garantire una uguaglianza distributiva».

Unico momento di lucidità del documento è la postilla di Assuntina Morresi: «Prendo atto con soddisfazione che la risposta del CNB al quesito dell’Aifa sull’uso della triptorelina (TRP) per disforia di genere (DG) è orientata a un uso prudenziale del prodotto, mentre l’inserimento della TRP nell’elenco degli off label rimborsabili dal SSN, come ne ha manifestato intenzione Aifa, rischierebbe di favorirne l’uso, già ora regolamentato solamente nella modalità off label.

Non posso però condividere pienamente il documento approvato, e questo in base ad alcune obiezioni, in primo luogo sul piano scientifico. Allo stato attuale delle conoscenze, infatti, non ci sono evidenze della efficacia della TRP per il trattamento della DG nei minori nella fase dell’adolescenza, al contrario: dalle audizioni e dalla letteratura di settore sono emersi pesanti dubbi e perplessità che, posti all’attenzione del CNB e degli esperti auditi non hanno avuto risposta, e non hanno trovato spazio nel documento finale.

Ritengo utile, quindi, ribadire le mie perplessità, espresse peraltro nel corso della discussione del documento, perplessità che riguardano: la consistenza della letteratura scientifica a sostegno (a mio parere veramente carente); la ratio stessa del metodo (il criterio della “neutralità” di genere) e infine il profilo bioetico (il consenso informato del minore)».

Segue il dettaglio puntuale delle perplessità: la TPR è stata testata per curare la pubertà patologica, cioè quella eccessivamente precoce, non per bloccare quella fisiologia e sospendere la pubertà ad una ragazza non significa, ad esempio, consentirle di avere più tempo per decidere cosa vuole diventare, ma impedirle di sviluppare il seno. Se domani vorrà essere pienamente donna, si troverà con un motivo in più per essere discriminata, non certo in meno. E poi con quale criterio scientifico si dovrebbe misurare l’accettazione di sé, dal momento che questo è il parametro per valutare l’efficacia del trattamento?

Per quanto riguarda la corretta valutazione dell’efficacia della TRP, cioè rispetto alla DG, la letteratura scientifica mostra un caso singolo, con un follow up dopo ventidue anni dal trattamento.

Inizia inoltre ad emergere il fenomeno dei cosiddetti detransitioners, ossia di coloro che, dopo un percorso di cambiamento di genere, chirurgico e/o ormonale, ritengono opportuno tornare al genere di partenza: facciamo finta che non esistano?

La motivazione principale per il CNB a favore della TRP è la sofferenza del minore con DG, soprattutto per il timore di comportamenti autolesionistici e intenzioni suicidarie. Ma non vi è alcuna evidenza scientifica che quello con TRP sia il trattamento migliore per queste situazioni.

Poi il documento non indaga minimamente la problematica del disallineamento che si viene a creare fra sviluppo cognitivo e sviluppo fisico nei minori trattati con TRP: come si fa ad esplorare la propria identità di genere se si resta sospesi in un limbo fasullo?

Pure gli LGBT rilevano criticità a questi trattamenti ormonali: esiste la possibilità che il trattamento di transizione copra/censuri una questione legata piuttosto all’orientamento sessuale del minore, cioè non si tratterebbe di DG, ma di omosessualità e quindi si tenterebbe di curare un orientamento affettivo con un intervento fisico.

Inoltre si registra una pletora di patologie associate alla DG: depressione, ansia, istinti suicidari, disturbi dello spettro autistico. Come si fa ad individuare con ragionevolezza la DG come causa primaria? Il rischio di peggiorare il quadro clinico, invece di migliorarlo, è tutt’altro che remoto, con effetti irreversibili.

E poi c’è la nota dolente del consenso informato, riguardo alle conseguenze del trattamento, in particolare sulla fertilità: in caso di desistenza dal trattamento, non si sa che succederà. Nel caso di persistenza, si va verso la sterilità certa, a meno di ricorrere alla crioconservazione dei gameti. Quanto un minore e la sua famiglia possono davvero essere consapevoli su simili tematiche? Quale adolescente si interessa della propria fertilità futura? Come sottolineato dalla American Psycological Association, gli adolescenti sono spesso intensamente focalizzati sui propri desideri immediati, manifestando di conseguenza frustrazione e risentimento di fronte a qualsiasi ritardo nel ricevere il trattamento medico da cui ritengono trarre beneficio, e al quale si sentono autorizzati, del tutto indifferenti al proprio bene futuro. Inoltre la DG è accompagnata, come già detto, da ansia, depressione, disturbi dello spettro autistico, intenzioni suicidarie, quindi non si capisce come si possa ritenere il consenso informato un atto più che semplicemente formale.

Forse in realtà non interessa a nessuno ottenere un vero consenso: il prezzo stimato per un anno di terapia è di 2318,54€ per il primo anno, 2152.93€ per i successivi. Secondo le statistiche dello 0.002-0.005%, in Italia si cercherà di acchiappare nella rete 90 ragazzi a cui affibbiare la DG. Il fenomeno è stimato (o auspicato?) in crescita, nessuno si pone domande circa le cause, l’importante è aprire il business.

Su tutto, l’ultima frase del documento: «Non sono ad oggi in corso sperimentazioni cliniche per l’indicazione proposta», ma il parere è favorevole lo stesso.

Che dire: grazie almeno ad Assuntina Morresi e al suo caparbio coraggio.

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25/07/2018
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